Что такое аппендицит

Объяснить, что такое аппендицит, можно несколькими словами — воспаление червеобразного отростка. Но хотелось бы заострить внимание читателя на громадных проблемах, с которыми связано это заболевание, начиная с диагностики.

Ведь доля аппендицита среди острой хирургической патологии брюшной полости составляет 89%. Болезнь прочно удерживает первое место. А с учетом всех случаев, требующих хирургической помощи — до 30% или по одному на каждые 150–200 пациентов.

Воспаление аппендикса остается в последние 2 десятилетия неизменной причиной смертности у 0,05–0,3% населения. Анализ показывает, что число диагностических ошибок при этом коварном заболевании доходит в некоторых территориях до 31%, а осложнения развиваются у каждого десятого больного. Чаще всего у детей и пожилых людей, несмотря на лечение.

Кто болеет аппендицитом?

Воспаление червеобразного отростка может развиться в любом возрасте, но максимальная распространенность приходится на 20–40 лет. Городские жители болеют чаще, чем сельские.

В странах с развитой сетью медицинской помощи приступы острого аппендицита регистрируются в течение жизни у 6–12% населения. Частота поражения не зависит от пола человека, одинакова у мужчин и женщин. Врачам в основном приходится иметь дело с острой формой воспаления аппендикса, но не стоит забывать и о хроническом течении.

Что известно о причинах?

Аппендицит считается неспецифическим воспалением, для него не выявлено какого-либо одного возбудителя. Факторы, приводящие к болезни, продолжают изучаться. Окончательной причины не установлено. Наиболее значимыми признаны три теории развития заболевания.

Инфекционная — базируется на постоянном присутствии в полости червеобразного отростка микроорганизмов условно патогенного ряда. Благодаря обширным кровеносным и лимфатическим связям с близлежащими органами и кишечником они попадают гематогенно, лимфогенно или путем заброса из кишечника.

Способность вызвать аппендицит возникает при брюшном тифе

Активизацию инфекции вызывает закупоривание просвета отростка разросшимися лимфоидными фолликулами (2/3 случаев) или каловыми камнями (1/3). На возникновение гиперплазии лимфоидной ткани влияет реакция организма при остром общем или кишечном инфицировании.

Получается, что согласно сторонникам этой теории, аппендицит развивается при наличии:

• патогенной флоры;
• механического препятствия.

Тогда возникают дополнительные вопросы о причинах превращения условно патогенной флоры в возбудителя воспаления. Нервно-сосудистая — основана на выявленных расстройствах кровообращения (спазмирование капилляров) под воздействием нарушенной сократительной способности мышечного слоя отростка.

Вызываемая ишемия тканей, если держится достаточно долго, переходит в очаговый некроз и гангрену. Теория требует более веских доказательств и дальнейшего изучения.

Аллергическая — авторы сравнивают воспаление в аппендиксе с гиперергической (чрезмерной) аллергической реакцией на инородные тела–антигены. В качестве доказательств приводятся:

• положительная внутрикожная проба у пациентов на специфический антиген, изготовленный из лимфоидной ткани аппендикса;
• обнаружение в содержимом отростка кристаллов Шарко-Лейдена;
• положительный тест Кумбса.

Виды аппендицита

Многообразие клинической симптоматики и морфологических изменений затрудняет возможность создания удобной для врачей и ученых классификации. Хирурги пользуются классификацией, предложенной В. И. Колесовым.

Он выделяет 4 группы острого аппендицита:

• со слабовыраженными признаками (аппендикулярная колика);
• простая форма с поверхностным воспалением (ранее называлась «катаральным аппендицитом»);
• деструктивные варианты поражения (флегмонозный, гангренозный, прободной);
• с осложненным течением, включает аппендикулярный инфильтрат, абсцессы, ограниченное или разлитое гнойное воспаление брюшины и другие.

Деструктивная форма связана с образованием микрополостей с гноем в подслизистом слое

Какие изменения происходят в червеобразном отростке при воспалении?

Изучение морфологических изменений на фоне острого аппендицита показывает непостоянство и пеструю картину. Все-таки удается установить стадии аппендицита.

Начальная — характеризуется ограничением воспаления в слизистой оболочке, оно может перейти в обратное развитие или распространиться на всю толщину стенки. Этот процесс типичен для поверхностной формы. Слизистая оболочка утолщается, набухает, выявляются участки инфильтрации лейкоцитами, серозный слой гиперемирован за счет полнокровия.

Прогрессирование — отросток значительно увеличивается и утолщается, изменяет окраску на багровую. На серозном слое появляются пленки фибрина или гной. В просвете аппендикса скапливается жидкость гнойно-геморрагического характера. Эта картина характерна для флегмонозной формы острого воспаления.

Превращение в кистозную полость — происходит при накоплении экссудата, отросток расширяется, в просвете гной (эмпиема). Одновременно возможен переход воспаления на брыжейку с флебитом и тромбозом сосудов. Такой процесс осложняет воспаление развитием ишемии и некроза стенки аппендикса, протекает при гангренозной форме воспаления.

Перфоративный аппендицит — формируется на фоне развития флегмоны или гангрены стенки червеобразного отростка, разрушения слоев, поступлением через отверстие содержимого в брюшную полость или пространство, ограниченное складками.

Старая классификация выделяет следующие стадии течения аппендицита:

• катаральное воспаление — инфильтрация незначительна, способна самостоятельно вернуться к норме;
• флегмонозный или гнойный аппендицит — инфильтрация выражена, имеются изъязвления слизистой, но некроз отсутствует, спонтанное выздоровление весьма сомнительно;
• гангренозный аппендицит — сопровождается некрозом стенок отростка, воспалением брюшины, выздоровление без лечения невозможно.

Признаки острого аппендицита

Подозрение на аппендицит возникает у врача при сопоставлении симптомов и клинических анализов.

У детей тошнота более выражена, рвота многократная, понос

Все признаки заболевания на практике сгруппированы в наиболее характерные синдромы аппендицита:

1. Болевой — интенсивность и локализация боли может быть самой различной. Так, у пожилых людей она незначительная. При беременности чаще беспокоит в правом подреберье. У ребенка — носит разлитой характер по всему животу. Развитие перитонита сопровождается периодом «мнимого благополучия», когда боль стихает. Но оно связано с некрозом нервных окончаний. Измененную локализацию болей связывают с различными позициями червеобразного отростка. Из правой подвздошной области он может отклоняться вверх под печень, кзади, к центру живота. Соответственно боли будут беспокоить под правым ребром, в области крестца и поясницы, вокруг пупка.
2. Диспепсический — аппендицит у взрослых обычно сопровождается тошнотой, однократной рвотой, вздутием живота, запором. В детском возрасте появляются проявления обезвоживания: ребенок выглядит резко похудевшим, глаза запавшими.
3. Воспалительный — сопровождается повышением температуры до 38 градусов и выше, ознобом, выраженной потливостью.
4. Перитонеальный — диагностируется по обложенному сухому языку, нарастанию интоксикации, появлению напряжения мышц передней брюшной стенки, возникновению одышки, гипотонии. Характерен для тяжелых форм, присоединения перитонита.

Подробнее о симптомах аппендицита и их значении в диагностике можно прочитать в этой статье.

Когда возникает хронический аппендицит?

Воспаление червеобразного отростка может из острого перейти в хроническое течение при самостоятельном исходе аппендицита без операции. В таких случаях заболевание протекает вяло, сопровождается:

• атрофией ткани отростка;
• постепенным склерозированием;
• разрастанием грануляций;
• наличием спаек и сращений с кишечником и соседними органами, рубцов;
• закупоркой просвета отростка, его деформацией.

Нарушение кровообращения в области аппендикса приводит к рецидивам заболевания из-за резкого снижения местного иммунитета. Внешне отросток может не изменяться.

При микроскопическом исследовании выявляются описанные выше нарушения

Известны 3 формы течения хронического аппендицита у взрослых:

1. Резидуальная (остаточная) — при опросе пациента обязательно выявляется перенесенный острый приступ с благополучным исходом. В слепой кишке остаются условия для поддержки воспалительного процесса, нарушающие отток содержимого из полости отростка (спайки, перегибы отростка, кисты, гиперпластические изменения).
2. Рецидивирующая — острые приступы повторяются, но их симптоматика мало выражена, в периоды ремиссии больной не имеет жалоб.
3. Первично-хроническая — ее называют «бесприступной», поскольку в анамнезе нет данных об остром приступе аппендицита.

Симптомы при хроническом течении заболевания слабо выражены и подходят многим патологическим нарушениям пищеварения:

• пациент ощущает дискомфорт, тяжесть в животе;
• боли справа в подвздошной области носят тупой, ноющий характер, непостоянны, чаще связаны с физической нагрузкой или грубым нарушением диеты;
• признаки расстройства пищеварения в виде тошноты, вздутия живота, нарушения стула.

Выраженного повышения температуры не отмечается, иногда вечером наблюдается немного выше 37 градусов. В зависимости от положения отростка и образования спаек с внутренними органами возможны симптомы:

• раздражения мочевого пузыря — учащенное и болезненное мочеиспускание;
• вагинальные у женщин — боли при половом сношении и ручном обследовании;
• ректальный — болезненная дефекация и пальцевое исследование прямой кишки.

Лечение

Лечение аппендицита без операции не практикуется врачами и не рекомендуется. Даже в случае временного стихания воспаления под воздействием больших доз антибиотиков и противовоспалительных средств можно ли надеяться на исключение повторных более тяжелых случаев?

Практические врачи считают, что вылечить аппендицит возможно только оперативным путем при поддержке консервативных методов. В зависимости от состояния пациента и предполагаемой формы воспаления операцию могут провести лапароскопическим способом, малым разрезом и введением эндоскопической техники в брюшную полость.

Такое лечение проводится не в каждом хирургическом отделении

Требуются дорогостоящая аппаратура и подготовка персонала. Поэтому при решении вопроса о том, что делать при подозрении на аппендицит «Скорая помощь» руководствуется приказами на скорейшую доставку пациента для госпитализации в ближайшую больницу, оказывающую хирургическую помощь.

Пациента осматривают дежурные хирурги. Часто приходится прибегать для женщин к консультации гинеколога. При необходимости проводят УЗИ. Обязательно исследуют анализ крови. Хирург имеет возможность наблюдать больного несколько часов, если позволяет состояние пациента. При этом можно сравнить реакцию крови, выявить признаки воспаления.

Как лечить аппендицит с помощью операции?

Пациентам необходима предоперационная подготовка. При наличии симптомов деструктивных форм, перитонита проводится интенсивная терапия:

• дезинтоксикация раствором Гемодеза, Реополиглюкина;
• компенсация потери жидкости под контролем состояния сердечно-сосудистой системы;
• нормализация электролитного состава, кислотного равновесия;
• назначаются антибиотики широкого спектра действия для предупреждения послеоперационных осложнений.

Объем назначений индивидуален в каждом случае. Терапия продолжается во время операции и после удаления аппендицита. Больным запрещается принимать пищу и пить, не применяют слабительные средства, клизмы. Категорически противопоказаны грелки.

Не осложненные формы оперируют под местной анестезией, в тяжелых случаях применяется общий наркоз или спинномозговое введение анестетиков. Это необходимо для обеспечения возможности ревизии брюшной полости.

Величина разреза должна быть удобной для выделения кишки и осмотра полости брюшины

Операция проходит в несколько этапов, которые обязаны соблюдать практические хирурги:

• после вскрытия брюшной полости выбранным разрезом находят червеобразный отросток по отслеживанию места слияния трех продольных мышечных лент кишечника;
• аппендикс с куполом слепой кишки выводят в рану и фиксируют лигатурами за брыжейку;
• основание перевязывают кетгутом, тело отсекают, культю погружают в кисетный шов;
• проводят туалет прилегающей брюшины с осмотром полости;
• рану зашивают.

Часто в ране оставляют временный дренаж. Он показан:

• при тяжелых формах аппендицита;
• наличии выпота в полости;
• невозможности удаления окружающих воспаленных тканей;
• капиллярном кровотечении;
• сомнениях в достаточной герметизации шва;
• необходимости дренирования гнойника, абсцесса;
• обнаружении во время операции ранее неизвестного аппендикулярного инфильтрата;
• невозможности удаления воспаленного отростка в связи с риском повреждения спаянных с ним органов;
• забрюшинном расположении аппендицита для профилактики флегмоны.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациенту назначается постельный режим на сутки. На рану кладут холод. Показаны при необходимости болеутоляющие средства в инъекциях 1–2 дня. После аппендицита нарушается перистальтика кишечника, задерживается стул. Обычно она восстанавливается самостоятельно к второму-третьему дню.

Через 12 часов после операции разрешается питье воды, чая, употребление жидких блюд (каши, бульон), как на фото

Фрукты и соки не рекомендуют из-за повышенного газообразования. К десятому дню диету расширяют. Пациента выписывают домой с рекомендациями ношения специального бандажа для поддержки брюшной стенки.

Какие последствия возможны при несвоевременной операции и в послеоперационном периоде?

Осложнения острого аппендицита могут возникнуть как в случае отказа от операции, так и при неблагополучном исходе вмешательства. К ним относятся:

• аппендикулярный инфильтрат (абсцесс или ограниченный перитонит) - возникает на 2–4 день, в правой подвздошной области выявляют ограниченное болезненное уплотнение разной величины, остается повышенной температура, в худшем случае приводит к разлитому перитониту;
• внутрибрюшные гнойники — 19% от всех абсцессов в брюшине вызваны аппендицитом;
• перитонит — наиболее опасное осложнение, причина летального исхода;
• пилефлебит — восходящий тромбофлебит портальной вены с множественными печеночными абсцессами;
• спаечный процесс — вызывает кишечную непроходимость.

В месте раны возможно образование:

• гематомы;
• нагноения (дают до 6% прооперированных больных);
• воспалительного инфильтрата;
• лигатурного свища.

Лечение местных осложнений заключается в снятии швов, применении повязок с антибактериальными мазями, ферментами

Для ограничения воспалительных инфильтратов показаны физиотерапевтические методы. Техника оперативного лечения постоянно усовершенствуется. Важно добиться полного устранения инфицированного отростка.

Значительная роль в достижении успеха отводится своевременному обращению за медицинской помощью при болях в животе. Самостоятельно справиться с аппендицитом не удастся, не стоит также уповать на народные методы. За упущенное время придется расплачиваться здоровьем.