Цирроз печени от алкоголя

Алкогольный цирроз печени – хроническое поражение клеток-гепатоцитов в связи с токсическим свойством спирта. Болезнь вызывает гибель функционирующей ткани органа и ее замещение на фиброзные рубцы. Признаки цирроза печени у алкоголиков возникают в связи с нарушением детоксикационной функции, формированием печеночной недостаточности, гипертензией в портальной венозной системе, гепаторенальным синдромом (подключения поражения почек).

Половина всех случаев цирроза печени подтверждается алкогольным генезом заболевания. Большая часть пациентов – мужчины 40–60 лет. Распространенность на 100 тыс. населения составляет от 7 до 15 случаев. Смертность остается высокой.

Заболеваемость в разных странах

Частота распространения алкогольного цирроза печени не имеет национальных особенностей, но зависит от культуры употребления спиртных напитков. Страны мира делятся на уровни потребления на душу населения:

• минимальным считается до 5 л в год — такая ситуация сложилась в Юго-Восточной Азии, Индии, Китае, Саудовской Аравии, Турции, из европейских стран самая «непьющая» – Норвегия, здесь распространенность цирроза печени алкогольной этиологии очень мала;
• низкий уровень составляет 10 л в год – характерен для Канады, Стран Южной Америки, Швеции, Финляндии, Японии, Италии, Австралии, США, соответственно у них заболеваемость циррозом на нижнем уровне;
• высоким уровнем употребления (15 л/год) отличаются Молдова, Дания, Франция, Португалия, Гренландия, здесь распространенность относится к средним цифрам;
• самый высокий уровень потребления алкоголя (19 л/год и более) на человека держится в России, Белоруссии, Украине, эти страны имеют максимально высокую распространенность цирроза печени.

Причины

Основной причиной развития алкогольного цирроза печени является длительный «стаж» потребления спиртосодержащих напитков, до 10–15 лет. Имеет значение не вид напитков, а дозировка в перерасчете на чистый спирт и регулярность приема. Для мужчин она составляет 40–60 г/день, для женщин достаточно 20 г.

Запойное пьянство приводит постепенно к разрушению гепатоцитов печени. Сначала развивается жировая дистрофия, затем алкогольный гепатит, как крайний вариант — некроз клеток и цирроз. При некрозе более 50–70% клеток печени с заменой на соединительную ткань формируется печеночная недостаточность необратимого характера.

Обменные процессы этанола в печени

Биохимики выделяют 3 этапа взаимодействия клеток гепатоцитов и спирта (этанола). Они определяются вовлечением в процесс определенных ферментов печени. Установлено решающее значение генов в образовании и активации белков-ферментов, участвующих в метаболизме спирта.

• I этап — действие алкогольдегидрогеназы начинается с желудочного сока. Здесь трансформируется в ацетальдегид до 25% этанола. У женщин наблюдается низкая активность этого фермента в связи с недостатком выработки в желудке, поэтому они более чувствительны даже к небольшим дозам алкоголя.
• II этап — этанол поступает с кровотоком в печень и здесь встречается с печеночной алкогольдегидрогеназой, активируемой коферментом никотинамиддинуклеотидом (NAD+), в результате реакции образуется ацетальдегид и восстановившийся кофермент. Работа алкогольдегидрогеназы контролируется тремя генами, их активность приводит к большему или меньшему образованию ацетальдегида. Выявлены наиболее усиленные процессы в печени у лиц монголоидной расы. Эти люди более чувствительны к алкоголю.
• III этап — заключается в трансформации ацетальдегида в уксусную кислоту под воздействием микросомальной окислительной системы цитоплазмы клеток и фермента каталазы. Микросомы — это комплексы окислительных ферментов, не требующие участия и энергии АТФ. Они по массе составляют до 20% клеток.

Механизм развития

В патогенетических изменениях печени имеет значение соотношение коферментов. Они вызывают повышенный синтез триглицеридов снижающих распад жирных кислот.

Нарушение продукции коферментов приводит к отложению жировых включений в гепатоцитах (жировой дистрофии печени), затем к циррозу

Токсичность ацетальдегида заключается в нарушении функции мембран гепатоцитов. Образуется комплекс с белком тубулином (алкогольный гиалин), который разрушает структуру гепатоцитов, прекращает внутриклеточный транспорт белков и молекул воды. Изменяется баланс биохимических реакций, обеспечивающих функционирование клетки.

Усиление продукции цитокинов способствует трансформации в фибробласты и дальнейшему синтезу в печени коллагена. Этому процессу помогает повышенная выработка ангиотензиногена II. Большое значение имеют иммунные нарушения. Резкий рост сывороточных иммуноглобулинов вызывает образование антител к ядрам клеток печени, алкогольному гиалину и отложение их в печеночных структурах. Вырабатываемые ими противовоспалительные цитокины приводят к нарушениям в других органах.

Симптомы алкогольного цирроза печени

Все проявления алкогольного цирроза можно разделить на общие и специфичные для заболевания печени. Начало заболевания заметить сложно. Чаще всего оно длительно не имеет выраженной симптоматики. Первым признаком может стать выявление на приеме у врача увеличенной печени, плотного края и бугристой поверхности.

Общими (неспецифическими) проявлениями считаются:

• неожиданное небольшое повышение температуры;
• жалобы на слабость, повышенную усталость от работы;
• отсутствие аппетита;
• раздражительность;
• плохой сон;
• умеренные проблемы с памятью;
• невозможность длительно сохранять внимание в разговоре;
• летучие боли в суставах;
• депрессия.

У 75% пациентов клиническую картину называют «малыми печеночными знаками». К ним относятся:

• телеангиэктазии (сосудистые «звездочки») на коже;
• покраснение ладоней (пальмарная эритема).

Телеангиэктазы на коже — причина постоянно красного носа у алкоголиков

Специфическими симптомами нарастания печеночно-клеточной недостаточности являются:

• метеоризм;
• тошнота;
• тупые боли и постоянная тяжесть в правом подреберье;
• приступы рвоты;
• желтуха кожи, склер, слизистых;
• увеличение печени с последующим уменьшением;
• повышенное жироотложение на бедрах и внизу живота;
• формирование «барабанных палочек» на пальцах рук;
• темная моча;
• обесцвеченные каловые массы.

К признакам печеночной энцефалопатии относятся:

• нарушение ориентации во времени и месте;
• потеря чувства самокритичности;
• чередование возбуждения и сонливости;
• в последней стадии – полное слабоумие.

Симптомами цирроза печени у мужчин могут быть:

• атрофия яичек;
• отсутствие полового влечения (либидо);
• редкий рост волос под мышками и на лобке;
• увеличение молочных желез (гинекомастия).

Признаки портальной гипертензии развиваются при нарушении венозного оттока из системы сосудов воротной вены, сеть которых распространяется на кишечник, часть желудка и пищевода, поджелудочную железу. К ним относятся:

• асцит (увеличение живота) из-за накопления жидкости в брюшной полости;
• «голова медузы» – расходящаяся картина расширенных подкожных вен вокруг пупка;
• рвота с примесью темной крови, называемой «кофейной гущей» при кровотечении из вен желудка;
• черный жидкий стул – если кровотечение локализуется в кишечнике;
• свежая кровь поверх каловых масс при кровотечении из геморроидальных вен;
• увеличенная селезенка.

Признаки полинейропатии появляются в связи с общей интоксикацией организма:

• в руках и ногах нарушается болевая и тактильная чувствительность, пациент не чувствует разницы между горячими и холодными предметами;
• уменьшается сила в мышцах конечностей, сокращается объем движений;
• наступает атрофия мышц;
• падает зрение и слух.

Со стороны сердечно-сосудистой системы присоединяются признаки недостаточности кровообращения:

• на нижних конечностях появляются отеки;
• пациента беспокоит одышка даже при небольшой нагрузке;
• артериальное давление понижается;
• увеличивается частота сердечных сокращений (тахикардия);
• возможны приступы мерцательной аритмии, частые экстрасистолы;
• временами беспокоят колющие боли в области сердца.

Стадии болезни

К алкогольному циррозу применяется классификация по степени поражения печени и устанавливаются следующие стадии заболевания:

1. Компенсации – симптомы не проявляются, печень справляется со своими функциями, подтверждается только при биопсии.
2. Субкомпенсации — начальные явления недостаточности печени, при лабораторных исследованиях выявляют нарушение печеночных проб.
3. Декомпенсации – наступает полное нарушение работы с поражением других органов.

Как подтвердить диагноз?

В диагностике самое сложное – исключить неалкогольный цирроз печени. За алкогольную этиологию говорят сведения из анамнеза (истории заболевания) о длительном алкоголизме и отрицательные реакции на вирусы.

С помощью УЗИ удается зафиксировать переход цирроза из микронодулярного (узлы до 3 мм) в макронодулярный с наличием жировых отложений в печени

В лабораторных анализах находят патологические изменения. В клиническом анализе крови:

• низкое количество эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина;
• значительное ускорение СОЭ;
• отсутствие лейкоцитоза, но рост удельного веса ретикулоцитов в формуле.

В анализе мочи:

• снижение удельного веса;
• изменение реакции на нейтральную или щелочную;
• протеинурия;
• повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов и эпителиальных клеток.

Большое значение имеют биохимические тесты крови. В них отмечается:

• падение общего белка, в том числе альбуминовой фракции;
• гипогликемия;
• рост креатинина, мочевины.

Электролитные нарушения обнаруживают у всех пациентов:

• гипокалиемию;
• гипонатриемию;
• сдвиг кислотно-щелочного баланса в сторону алкалоза у 33% больных.

Специфическими печеночными пробами, указывающими на нарушенную функцию гепатоцитов, считаются:

• увеличение общего билирубина за счет «прямого» в 4 и более раз;
• значительный рост ферментов аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы;
• рост биохимической тимоловой пробы.

В результате инструментального исследования обнаруживают:

• на УЗИ печени – изменение строения паренхимы, размеров органа, участки склероза, наличие мелких узелков;
• при компьютерной и магниторезонансной томографии, кроме нарушенной структуры, жировые включения.

Биопсия части печеночной ткани помогает убедиться в окончательной причине нарушений

Для выявления портальной гипертензии пользуются дополнительными методами:

• фиброгастродуоденоскопия – позволяет визуально обнаружить расширение вен желудка и пищевода, диагностировать степень застоя и наличие кровотечения;
• ректороманоскопия – метод осмотра прямой и части толстой кишки, при котором врач оценивает состояние вен.

Лечение

Лечение алкогольного цирроза печени невозможно без отказа пациентов от любых видов алкоголя, коррекции питания и соблюдения строгой диеты. Возврат к пьянству может вызвать значительное прогрессирование, дополнительно воспаление (гепатит) на фоне уже имеющегося цирроза. Об этом врач предупреждает каждого больного прежде, чем лечить заболевание.

Пациенту категорически противопоказаны:

• жирные мясные продукты в жареном, копченом и консервированном виде;
• острые приправы, соусы, соленья;
• грибы любого приготовления;
• использование бобовых культур;
• кофе, крепкий чай, какао;
• конфеты и шоколад;
• сдобная выпечка;
• магазинные соки с консервантами;
• газированные напитки.

Разрешены:

• супы из нежирного мяса курицы, овощей, молочные;
• каши на воде или разбавленном молоке, особенно овсянка, гречневая, рисовая, манная;
• отварное мясо, рыба, их можно тушить или запекать, но нельзя жарить;
• обезжиренные творог и кефир;
• тосты из белого хлеба;
• яичный белок;
• фруктовые и ягодные компоты, морсы, отвар шиповника.

Стандарт питания определяется столом №5 по Певзнеру.

Лечение медикаментами

Применение лекарственных препаратов в лечении алкогольного цирроза не должно сопровождаться дополнительной нагрузкой на печень. Для снятия интоксикации назначают:

• внутривенное капельное введение жидкости (глюкоза, раствор Рингера), Реосорбилакта;
• внутрь – энтеросорбенты (Энтеросгель или Полисорб).

Полисорб выводит внутренние токсины из кишечника

С целью подавления распада гепатоцитов и иммунных механизмов применяют глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метилпреднизон) в зависимости от состояния пациента внутрь или внутривенно. Препараты из группы гепатопротекторов (Урсосан, Эссенциале, Урсофальк) показаны для защиты и восстановления части клеточного состава, которая еще не подверглась фиброзу.

Ферменты поджелудочной железы (Креон, Панзинорм) способствуют поддержке пищеварительного процесса. Чтобы снизить давление в портальной вене, используют Анаприлин, Нитросорбид. При значительных отеках и асците пациент нуждается в мочегонных средствах. Используют Фуросемид, Верошпирон, Трифас по индивидуальной схеме.

С целью замещения назначают:

• витамины группы В;
• Стимол;
• капельно внутривенно вводят раствор Альбумина, эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Применение хирургических методов

Хирургическое лечение заключается в борьбе с осложнениями:

1. При пищеводных кровотечениях вводится резиновая трубка с раздуваемой манжеткой (зонд Блэкмора). Она накачивается воздухом, в результате вены прижимаются к стенкам. Через полую середину пациента можно кормить.
2. Для снижения напряженности асцита жидкость выводят способом парацентеза (проколом брюшной стенки).
3. Если имеется кровотечение из геморроидальных вен, выполняется ушивание врачом-проктологом.

Способы лечения не позволяют полностью излечить пациента, но продлевают и улучшают качество жизни. Единственная возможность избавиться от цирроза – трансплантация печени, но при алкогольном виде, ее не проводят.

Прогноз

Гепатологи и гастроэнтерологи считают, что прогноз при алкогольном виде цирроза печени более благоприятен, чем при других, в случае выявления в первых двух стадиях и при полном отказе от алкоголя.

Существенное улучшение метаболических процессов в печени наблюдается от прекращения поступления этанола в организм

При компенсированном состоянии пациент на фоне правильной диеты и лечения живет не меньше семи лет. Но, если патология выявлена в стадии декомпенсации, трехлетний барьер выживания проходят только от 11 до 41% пациентов. Присоединение энцефалопатии сокращает срок жизни человека до года.

Алкогольный цирроз печени – болезнь, которую «держит в руках» сам заболевший. Склонность к алкоголизму и ненормальному питанию — проблемы, вполне решаемые в обществе. Врачи очень сожалеют, когда понимать это больной начинает с большим опозданием.