Посттромбофлебитический синдром выделен в отдельную нозологическую форму поскольку он отличается от банального тромбофлебита. Заболеванием страдают до 5% взрослых людей. Чаще всего поражается венозная система нижних конечностей.
Распространенные синонимы допускают применение терминов:
- постфлебитический синдром;
- посттромботическая болезнь;
- посттромботическая венозная недостаточность.
Смысл при этом не изменяется. В МКБ-10 болезнь кодируется I 87.0 и включена в рубрику «Другие поражения вен», имеет свои особенности и требует специфической терапии.
Что происходит с венами?
Возникновение посттромбофлебитического синдрома полностью связано с «поведением» тромба в вене, исходом лечения тромбофлебита, варикозного расширения вен и степенью восстановления проходимости сосуда.
Наиболее приемлемый вариант — частичное или полное рассасывание и освобождение прохода для кровотока из нижних конечностей. На весь процесс уходит 2–4 месяца.
Но в тяжелых случаях этого не происходит. С восьмого дня тромб замещается соединительной тканью (рубцуется). Вена на поврежденном участке превращается в плотную «трубку» с полностью разрушенным клапанным аппаратом.
Нарастание давления в венозной системе затрудняет отток лимфы, приводит к сбою, а затем необратимым последствиям микроциркуляции в тканях. Капилляры «сбрасывают» часть жидкой части крови в межтканевое пространство. Это вызывает устойчивые отеки нижних конечностей, экзему кожи, склеротические и трофические изменения подкожной клетчатки. Болезнь проявляется мучительными незаживающими язвами на стопах и голенях.
Результативность лечения посттромбофлебитического синдрома определяется по восстановлению активного двигательного режима пациента, заживлению язв.
На схеме показаны изменения перфорантных вен и обратное направление кровотока при разрушенных клапанах
Причины заболевания
Поскольку посттромбофлебитический синдром обязательно связан с флебитом и неблагополучным течением заболевания, его причины совпадают с факторами, способствующими инфицированию венозного русла и повышенному тромбообразованию.
- Травматическое повреждение вен ног при переломах, ушибах, оперативных вмешательствах, ожогах.
- Активное внедрение инфекции во время острых заболеваний, септических осложнений, нарушения стерильности при внутривенных манипуляциях (в том числе повторное использование шприцев наркозависимыми людьми), хронических вялотекущих инфекционных процессах при туберкулезе, сифилисе.
- Распространение инфекции из недолеченных внутренних очагов в носоглотке, полости рта.
- Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, имеющаяся у половины взрослого населения, включает все основные условия для развития патологии. Установлено, что у 70% пациентов с посттромботической болезнью варикоз носит рецидивирующее течение за счет поражения боковых сосудов.
- Повышение свертываемости при заболеваниях крови, атеросклерозе, сахарном диабете, почечной патологии способствует тромбообразованию.
Клинические проявления
Главные симптомы заболевания проявляются не сразу, могут имитировать другую патологию вен, однако, у 12% пациентов они возникают на первом году болезни:
- на коже ног формируются бугорчатые образования, с расположенными вокруг сосудистыми «сеточками», «звездочками», указывающими на связь с началом венозной недостаточности в подкожных сосудах;
- отечность сначала к вечеру, затем постоянная увеличивает ногу в размерах (чаще левая голень), делает тесной привычную обувь, со временем отек располагается как на периферии, так и на бедре, не исчезает в горизонтальном положении, на коже «отпечатываются» следы гольф и носков, обуви;
- ноющие тупые боли, усиливаются при стоянии на месте, облегчаются подъемом ноги в возвышенное положение;
- постоянное ощущение усталости и напряжения в ногах;
- судороги при ходьбе и в ночное время;
- снижение чувствительности кожи на ногах, временами онемение, особенно при длительном вертикальном положении;
- трофические изменения в виде трещин и язв на коже.
Через 5 лет половину пациентов можно выявить по характерным симптомам.
Внешние признаки синдрома от отека левой голени до распространенной язвы — наиболее типичные проявления
Трофические язвы в клинике болезни
Наблюдения показывают, что заболевание у каждого десятого пациента сопровождается образованием трофических язв в области лодыжек, на пальцах, с боковых сторон голеней.
На «доязвенной» стадии на коже можно заметить изменения в виде:
- потемнения цвета, пятен гиперпигментации;
- появления уплотненных участков;
- как признак сопутствующего воспаления припухлость и покраснение;
- небольшие белесые пятна, указывающие на нарушение питания и начало процессов атрофии.
К язве может присоединиться инфекция (вторичное инфицирование), что вызывает нагноение и ухудшает прогноз лечения.
Формы посттромбофлебитического синдрома
Классификации патологического состояния основаны на внешних признаках болезни, особенностях течения. Принято выделять:
- варикозную форму;
- отечную с выраженными болевыми проявлениями;
- язвенную.
Смешанный вариант включает все перечисленные симптомы.
Течение заболевания проходит через стадии развития изменений:
- на начальном этапе происходит перекрытие веток венозных сосудов;
- процесс реканализации и восстановления кровотока — возможность положительного исхода;
- облитерация сосуда — прекращение по нему кровотока.
В зависимости от локализации пораженных участков различают синдром:
- верхних конечностей,
- бедренно-подколенный,
- подвздошно-бедренный.
По площади распространения:
- локальный,
- распространенный.
В зависимости от степени нарушения гемодинамики выделяют стадии:
- компенсации,
- декомпенсации (уже с трофическими нарушениями).
Способы диагностики
Диагностика, кроме осмотра больного и расспроса, включает простую функциональную пробу (Дельбе-Пертеса), которой пользуются хирурги в поликлинике:
- пациенту в стоячем положении накладывают поверхностный жгут в верхней трети бедра;
- от 5 до 10 минут больной «марширует» на месте.
При увеличении застоя, расширении и выпадении отдельных венозных узлов можно предполагать плохую проходимость глубоких вен.
- Допплерография — позволяет установить локализацию тромбов и степень недостаточности. Цветное картирование сосудов выводится на экран и указывает врачу места наиболее опасного сужения.
- Плетизмография — фиксирует недостаточный отток крови.
Диагностика с помощью введения контрастных веществ проводится в специализированных отделениях. Применяются:
- флебография;
- радиоизотопная флебография;
- сканирование после введения меченого йодом фибриногена.
Методика использования ультразвукового сигнала считается наиболее информативной и распространена в практике
УЗИ позволяет:
- увидеть признаки тромбообразования на ранних стадиях;
- установить степень плотности тромба;
- выявить начало реканализации глубоких вен или полную облитерацию сосуда;
- проверить состояние сосудистой стенки и окружающих тканей;
- определить уровень повреждения клапанов вен;
- контролировать эффективность лечебного процесса.
Лечение
Лечение посттромбофлебитического синдрома включает:
- режимные мероприятия;
- местную терапию;
- использование медикаментов;
- оперативное вмешательство.
Для уменьшения венозного давления показано ношение компрессионного белья (гольфы, чулки), бинтование ног эластичным материалом.
Местно используют мази и гели, нормализующие кровообращение (Троксевазин, Венорутон), при наличии трофической язвы применяется повязка с желатином и оксидом цинка. К варианту местного лечения относится метод пневматической компрессии. Аппарат работает по принципу надувающейся манжетки. Изменяя давление, можно тренировать венозную систему.
Лекарственные средства обязательно комбинируют из трех групп препаратов:
- антикоагулянты предпочтительно непрямого действия (Фенилин, Варфарин);
- антиагреганты для замедления процесса тромбообразования (Пентоксифиллин, внутривенное введение Реополиглюкина);
- средства, активирующие фибринолиз.
Пациенту придется длительно употреблять венотоники. Назначить и подобрать нужный препарат может только врач.
Виды оперативного лечения
При отсутствии результативности от терапии медикаментами или в запущенной стадии декомпенсации надеждой на облегчение состояния может быть только оперативное лечения.
Разными хирургическими подходами удается добиться:
- устранения перетока крови из глубоких вен в поверхностные путем перевязки перфорантных сосудов;
- восстановления клапанного аппарата глубоких вен с помощью установки каркасных спиралей;
- обеспечения улучшенного оттока крови по установленным подкожно-бедренным шунтам.
Классическим методом считается комбинированная флебэктомия (удаление пораженного участка вены). Операция предусматривает перевязку концов, удаление главного сосуда и перфорантных вен. Кроссэктомия — перевязка с иссечением подкожных вен в местах соединения с глубокими.
Через небольшой разрез вена вытягивается наружу, пересекается, концы перевязываются прочными нитями
Как предупредить рецидивы?
После успешного лечения при патологии вен нельзя отказываться от последующей профилактической терапии.
Пациентам приходится постоянно носить компрессионное белье, следить за диетой. Медикаменты назначаются курсами (непрямые антикоагулянты, венотоники) по 4–6 месяцев. При рецидивах тромбоза прием нужно продолжать всю жизнь.
Все перечисленные способы не приводят к полному излечению посттромбофлебитического синдрома. Но удается компенсировать имеющуюся венозную недостаточность и замедлить основной патологический процесс. Вероятность и повтор рецидивов во многом определяются вниманием пациента к своему здоровью.
