Синдром Лериша

Синдром Лериша включает избирательное поражений артерий от уровня брюшного отдела аорты до подвздошных сосудов. Болезнь еще называют синонимами: хронической закупоркой аорты, аортоподвздошной окклюзией. Оказалось, что подобная комбинация патологии встречается в практике хирургов довольно часто среди мужчин после 40 лет. По публикациям здравоохранения в США ежегодно оперируют 37000 пациентов с этим недугом. Важно, что именно своевременное хирургическое вмешательство является основным методом лечения.

Как учитывается в МКБ

Согласно международной классификации (по МКБ-10), синдрому определено место в группе «Тромбоз и эмболия брюшной аорты» с кодом I74.0 в классе «Болезни сердечно-сосудистой системы». Здесь его еще именуют «Синдромом бифуркации аорты».

Название заболевания связано с описавшим его хирургом и ученым Рене Леришем.

Почему возникает заболевание сосудов?

Причины болезни могут носить врожденный или приобретенный характер.

К врожденным изменениям относят полученные на стадии закладки главных сосудов плода неполноценности в строении стенки аорты (фиброзно-мышечная дисплазия), общее недоразвитие крупных кровеносных стволов (гипоплазия).

Среди приобретенных причин распространенность выглядит так:

• первое место — атеросклеротическое поражение (88–94% случаев);
• второе — неспецифическое воспаление аорты или аортоартериит (имеется у 5–10% пациентов);
• третье (редко) — тромбозы и эмболии.

Логичнее было бы с учетом этиологии (причин) включить заболевание в группу атеросклеротических поражений.

К болезни имеют отношение все провоцирующие факторы, способствующие развитию атеросклероза:

• стрессовые ситуации и напряженная профессиональная деятельность;
• нерациональное питание с преобладанием жирной пищи, недостатком витаминов и фруктов;
• гипертония и сахарный диабет;
• курение и алкоголизация населения;
• потеря подвижности, неактивный образ жизни.

Все они приводят к нарушению метаболизма липидов и способствуют повышенному отложению низкоплотных липопротеинов под внутренней оболочкой сосудов. А это, в свою очередь, сужает русло и нарушает продвижение крови.

Неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу) неясен по своему происхождению. В воспаление вовлекаются сосуды крупного и среднего калибра, поражаются все 3 оболочки.

Изменения в сосудах

При синдроме Лериша основные изменения определяются в области бифуркации аорты и в месте ответвления подвздошной артерии. Здесь при атеросклерозе определяют скопление бляшек, часто с быстрой кальцинацией стенок.

В результате артериита стенки сосуда резко утолщаются, теряют эластичность. Отсутствие лечения приводит к деформированию просвета, сужению.

Эти процессы способствуют отложению фибрина, замедлению кровотока и скоплению тромбоцитов.

Создаются благоприятные условия для пристеночного процесса тромбообразования

Истинная тромбоэмболия (занос тромба из других сосудов) при этом играет меньшую роль. Для этого у пациента должен иметься порок сердца, обеспечивающий перемещение крови из правых отделов в левые (например, незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Тогда тромб из нижних конечностей через полые вены и правое предсердие попадет в левый желудочек и аорту. Основная причина подобного механизма — травмы ног и тазовых органов.

Какие органы и ткани страдают при закупорке?

Степень нарушения кровоснабжения зависит от распространенности и оставшегося просвета питающего сосуда. Важная роль также отводится вспомогательному (коллатеральному) кровообращению, когда другие сосуды переполняются кровью и пытаются возместить дефицит за неработающие артерии.

Максимально невыгодно располагаются органы таза (кишечник, мочеполовая система) и нижние конечности. Поступление крови к ним существенно снижается. Постепенно нарастает тканевая гипоксия, ухудшается микроциркуляция, приостанавливаются все виды обмена веществ. Ишемия сначала проявляется только при повышенной нагрузке, а затем и в покое.

Клинические проявления

Симптомы при синдроме Лериша вызваны проявлениями недостаточности кровоснабжения ног и органов малого таза, зависят от уровня поражения артерий.

• Боли в икроножных мышцах (имеются в 90% обращений) проявляются рано, зависят от ходьбы, симметричны в обеих ногах, вызывают хромоту, затрудняют передвижение пациента. Если очаг окклюзии располагается высоко по отношению к нижним конечностям, то боли беспокоят в мышцах ягодиц, по наружной поверхности бедер, в нижних отделах поясницы. У практикующих хирургов симптом получил название «высокая перемежающаяся хромота».
• Онемение и похолодание ног.
• Нарушение эректильной функции у ½ мужчин с последующим развитием полной импотенции.
• Атрофия мышц ног, слабость.
• Пациенты замечают замедленный рост ногтей на пальцах стоп, выпадение волос на голенях.

Стадии болезни

Принято различать 4 степени ишемического поражения:

• первая — начальные проявления в виде неясных болей, периодического онемения;
• вторая «а» — после прохождения расстояния от 200 до 500 м у пациента возникает хромота;
• вторая «б» — перемежающаяся болезненная хромота начинается меньше, чем через 200 м;
• третья — боли в покое и при ходьбе до 25 м;
• четвертая — пациент не в состоянии передвигаться, имеются язвенно-некротические изменения.

Диагностические признаки

Во время осмотра врач обращает внимание на следующие признаки:

• бледность и похолодание конечностей;
• отсутствие пульсации на тыльных артериях стопы;
• ухудшение пульсовой волны в пупочной области (зона брюшной аорты);
• резкое снижение пульса на бедренной артерии;
• наличие атрофии мышц;
• небольшие незаживающие язвочки на пальцах ног.

Очаг поражения в нижней части брюшной аорты

Аускультация бедренной артерии в паховой области позволяет услышать шум систолического толчка.

Подтвердить диагноз позволяют дополнительные методы исследования сосудов:

• реовазография,
• сфигмография,
• ангиография (аортография),
• УЗИ с допплерографией.

Эти методики помогают установить степень сужения сосудов, локализацию поражения, развитость коллатералей.

Расчет «лодыжечного индекса»

Индексом пользуются для диагностики, особенно, если нет возможности использовать методы обследования. Измеряется артериальное давление на уровне локтя в лучевой артерии и на голенях. Соотношение цифр должно составлять в норме 1,1–1,2 (на голенях выше). При индексе 0,8 у пациента начинаются первые признаки болезни, а при 0,3 — формируются язвы, проявляется некроз кожи на стопах.

Лечение

Синдром Лериша — одно из заболеваний, для которого давно определены стандартные показания консервативной терапии, выработанные практикой.

Считается, что лечение препаратами возможно только после полного обследования и убедительных доказательств, что у пациента стадия заболевания первая или вторая «а». Цель использования лекарств — расширить пораженные сосуды, способствовать раскрытию и повышению функционирования вспомогательных артерий.

Применяются следующие группы препаратов:

Сосудорасширяющие средства (Но-шпа, Папаверин) назначаются внутривенно, внутриартериально, внутримышечно, в таблетках в зависимости от конкретного случая.

Не рекомендуется использовать Папаверин на фоне нарушения сердечного ритма, проводимости.

Но-шпа противопоказана в лечении пациентов с глаукомой, при гипертрофии простаты.

Препарат широко применяется при стационарном и амбулаторном лечении

Ганглиоблокаторы (Мидокалм, Васкулат) чаще назначают для внутреннего употребления. Васкулат применятся в каплях и таблетках, но возможно и внутримышечное введение. Препарат противопоказан при сахарном диабете.

Мидокалм можно вводить капельно в вену или очень медленно в большом разведении шприцем. Важно учитывать возможность перекрестной аллергической реакции с Лидокаином. Об этом следует предварительно поинтересоваться у пациента. противопоказан при миастении.

Холинолитики (Андекалин, Депо-Падутин) используются в разных формах (таблетки, ампулы). Дозировка может постепенно увеличиваться. Курс лечения составляет 3 – 4 месяца.

Для снижения вязкости крови используются Тромбо-Асс, переливания Реополиглюкина, антикоагулянты непрямого действия (Варфарин).

На этой стадии используют физиотерапевтические методики (гипербарическую оксигенацию, токи Бернара на конечности и область поясницы), массаж. Показано санаторное лечение, радоновые и сероводородные ванны из природных источников, грязевые аппликации.

Показание к оперативному лечению

Если степень ишемии приближается к стадии третьей «б» или уже в четвертой, то возможен только хирургический способ устранения препятствия на пути кровотока. Операция проводится двумя вариантами:

1. удаление пораженного участка (резекция) артерии с заменой на протез — способ выбирается, если точно установлена закупорка сосуда, известен уровень поражения;
2. шунтирование — создание дополнительного анастомоза, выполняется, если проходимость артерии еще сохранена.

Противопоказания:

• недавний инсульт;
• инфаркт миокарда в острой и подострой стадии;
• тяжелая сердечная или почечная недостаточность;
• цирроз печени.

Проведена восстановительная операция на уровне бифуркации брюшной аорты

Можно ли пользоваться народными средствами

Лечение народными средствами с учетом усиления сосудорасширяющего действия лекарственных препаратов возможно только на стадии консервативной терапии или после операции. Рекомендованные рецептуры нужно внимательно проверять и использовать наиболее безопасные.

Несомненный поддерживающий эффект пациентам обеспечит смесь лимона, меда и чеснока. Это средство хранится в холодильнике, принимается по чайной ложке до еды. Можно вместо чеснока взять растительное масло и смешать с равным количеством меда и перекрученных лимонов.

Из лекарственных растений наиболее показана софора японская. Ее стручки режут и заливают водкой, настаивают 3 недели. Принимают по столовой ложке трижды в день.

Для сосудов ног рекомендуются ванночки с отваром крапивы через день на ночь.

Прогноз

После оперативного лечения проходимость сосудов восстанавливается. Пациент становится трудоспособным, но потребуются ограничения физических нагрузок, нервного напряжения. При постоянной поддерживающей терапии, соблюдении диеты результат сохраняется не менее 10 лет.

Синдром Лериша характеризуется набором симптомов, каждый из которых мучителен для пациентов. Эта болезнь не требует терпения, после назначения лечения обязательно наступает улучшение. Когда пациенты доводят себя до стадии гангрены, помощь возможна только одна — срочная ампутация.