Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура относится врачами-клиницистами к группе диатезов с геморрагическим синдромом. Название болезни предполагает наличие сниженного количества тромбоцитов (тромбоцитопении) в сочетании с мелкими капиллярными кровоизлияниями на коже, внутри кожных слоев или в слизистых оболочках. Болезнью Верльгофа именуют только одну из разновидностей патологии — идиопатическую.

В Международной статистической классификации МКБ-10 заболевание можно найти в классе «Болезней крови и иммунных патологий» в подгруппе «Геморрагических состояний» с кодом D69. Нельзя путать с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, которая тоже выражается кровоизлияниями, но вызвана нарушенной микроциркуляцией и множественными тромбозами. Другое название — болезнь Мошковича. Кодируется D69.4 в группе «других» тромбоцитопений.

Некоторые ученые настаивают на отношении к пурпуре как наиболее общему комплексу симптомов разных заболеваний, проявляющихся склонностью к кровоточивости, изменением уровня тромбоцитов. Ее даже называют первичной и вторичной, если доказана связь с другой патологией.

Можно выявить тромбоцитопеническую пурпуру как у детей, так и у взрослых людей. Начало болезни чаще приходится на дошкольный возраст. В подростковом и взрослом периоде более подвержены девушки и женщины (в 2–3 раза болеют чаще мужчин).

Причины болезни

Споры по причинам заболевания продолжаются до сих пор. Изучено и сопоставлено множество факторов, способных стать пусковым механизмом разрушения тромбоцитов. Установлено, что в 45% случаев заболевание носит идиопатический характер, то есть причины неизвестны.

Не опровергается роль:

• наследственной предрасположенности;
• сильного переохлаждения или обморожения;
• перенесенного стресса;
• физических травм;
• повышенного ультрафиолетового облечения;
• радиации;
• негативной реакции на вакцину или гаммаглобулин;
• приема медикаментов (барбитуратов, лекарств из салициловой кислоты, антибактериальных средств, препаратов на основе эстрогенов, мышьяка, солей ртути).

Сочетание этих факторов становится наиболее опасным. Наибольшее число сторонников в ученом мире имеют иммунная и вирусная теории. Они точнее всех отражают достигнутые успехи в диагностике.

При расследовании случаев негативной реакции на прививку приходится отличать пурпуру от аллергии

Согласно иммунной гипотезе, в организме заболевшего человека появляются антитела к собственным тромбоцитам, поэтому механизм поражения называют аутоиммунным. Клетки иммунитета, которые обязаны защищать человека от чужеродных агентов, теряют «память», перестают отличать свои и чужие образования и «обрушивают» всю силу на тромбоциты крови.

Около 40% случаев заболевания имеют связь с перенесенной ранее инфекцией (за 2–3 недели до высыпаний на коже). Более половины из них связаны с вирусами. Это и послужило обоснованием вирусной теории. Доказана роль вирусов:

• ветряной оспы,
• инфекционного мононуклеоза,
• эпидемического паротита,
• коклюша,
• кори,
• коревой краснухи,
• гриппа и аденовирусной инфекции.

Бактериальная природа болезни встречается крайне редко. В качестве вторичного заболевания тромбоцитопеническая пурпура осложняет течение:

• септического эндокардита,
• малярии,
• брюшного тифа,
• лейшманиозов.

Кроме основных механизмов поражения, имеют значение:

• состояние селезенки, ее «готовность» разрушать повышенное количество тромбоцитов;
• нарушение развития конечных форм тромбоцитов из мегакариоцитарных клеток (затрудняется процесс «отшнуровывания» пластинок) при апластической и В₁₂-дефицитной анемии, лейкозах, ретикулезах, метастатическом поражении костного мозга злокачественными опухолями;
• замедление синтеза серотонина и тромбопластина (влияют на удлинение времени кровотечения, процессы тромбообразования).

Чем отличается механизм развития тромботической пурпуры?

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура встречается редко, только в среднем и пожилом возрасте (после 40 лет), у женщин в 10 раз чаще. Болезнь отличается тяжелым агрессивным течением. Тромбы образуются в артериальном конце капилляров, что вызывает ишемию жизненно важных органов: головного мозга, легких, сердца, почек.

Причины неясны. Установлена связь с дефицитом необходимого ингибитора – фактора, вызывающего агрегацию тромбоцитов. Это вызывает повышенное тромбообразование.

Обязательно возникают гемолитическая анемия с разрушением эритроцитов и тромбоцитопения в связи с повышенным расходом тромбоцитов.

Классификация и клинические формы болезни

Классификация тромбоцитопенической пурпуры основана на причинах заболевания, клиническом течении.

В зависимости от причин выделяют:

• идиопатическую форму — неясную;
• изоиммунную — связана с повторными переливаниями крови или тромбоцитарной массы;
• трансиммунную — наблюдается у новорожденных в ответ на прохождение через плацентарный барьер антител материнского организма;
• гетероиммунную — тромбоцитарные антигены повреждаются чужеродными агентами лекарственных препаратов, вирусов;
• аутоиммунную — как следствие разных аутоиммунных заболеваний (гемолитической анемии, системной красной волчанки), значение придается первичному поражению селезенки и вилочковой железы;
• симптоматическую — не связанную с какими-либо нарушениями иммунитета.

Подробнее узнать об идиопатической форме тромбоцитопенической пурпуры можно в этой статье.

Трансиммунная форма вызвана нарушением структуры плаценты, ее проходимостью для антител больной матери к плоду

В зависимости от клиники принято различать формы течения:

1. острую — более характерна для детей, протекает до полугода, затем наступает нормализация уровня тромбоцитов и полное выздоровление;
2. рецидивирующую — сопровождается периодами улучшения (ремиссии) и обострения, циклы повторяются, подразделяется на частые, редкие рецидивы и непрерывно рецидивирующую форму;
3. хроническую — длится более полугода, чаще поражает взрослых.

Клинические проявления

Симптомы тромбоцитопенической пурпуры проявляются при снижении уровня тромбоцитов до 50 х 109/л и ниже. Фактор, спровоцировавший заболевание, должен подействовать за 2–3 недели до этого срока. Высыпания обнаруживаются на коже и слизистых на разной глубине. Они болезненны, отличаются по размеру. По виду могут быть:

• единичными мелкими точками (петехии);
• собираться в группы и «складываться» в полоски (вибекс);
• иметь множественный характер и образовывать крупные пятна, сочетающие и петехии, и полоски длиной до 10 мм.

Цвет сыпи соответствует названию заболевания — пурпурный. Изначально подразумевался оттенок бордового с синевой (так назывались самые дорогие ткани, окрашиваемые специальным красителем из моллюсков). В дальнейшем стали включать все оттенки красного. «Отцветающие» кровоподтеки имеют желто-зеленый цвет, поэтому общий фон высыпаний довольно яркий.

Различают:

• сухую сыпь;
• влажную, сочетающуюся с кровотечениями в ночное время.

При этом наличие кровоточивости не связано с травматическим или механическим воздействием.

Локализация — чаще на туловище спереди, руках и ногах, реже на лице и шее. Одновременно проявляются на видимых слизистых оболочках:

• вокруг небных миндалин и на них;
• по мягкому и твердому небному своду;
• на конъюнктиве и в сетчатке глаз (симптом «кровавых слез»).

В недоступных осмотру местах без специальных аппаратов:

• в области барабанной перепонки;
• на серозной оболочке мозга;
• в различных органах;
• внутри жировой ткани.

Кровотечения как признак болезни возможны различной формы и интенсивности:

• носовые;
• кровоточивость из десен;
• из лунки удаленного зуба;
• после тонзилэктомии (оперативного удаления небных миндалин);
• с кашлем в виде кровохарканья;
• как примесь к рвотным массам или моче;
• в испражнениях;
• из матки при длительных и обильных менструациях у девушек и женщин.

Обычно они сочетаются и возникают на фоне или после кожных проявлений.

Кровотечение из лунки зуба длительно не останавливается, приходится применять гемостатическую губку и повторно тампонировать десну

Кровоизлияния во внутренние органы носят болезненный характер, симулируют разную экстренную патологию. Например, при овуляторных кровотечениях у женщин кровь попадает в брюшную полость и возникает картина внематочной беременности.

Температура не повышается.

У некоторых пациентов возникает тахикардия.

При осмотре обнаруживается небольшое увеличение селезенки.

У детей при острой форме обнаруживается увеличение лимфоузлов, имеет место их болезненность, припухлость.

Особенности течения

Болезнь протекает по-разному, в зависимости от основного провоцирующего фактора:

• при реакции на лекарства — выздоровление происходит самопроизвольно через одну неделю или 3 месяца;
• после радиационного облучения — отличается тяжелым состоянием больного, распространенным диатезом, кровотечением и поражением костного мозга до полного апластического состояния (неспособности синтезировать клетки крови);
• в детском возрасте (инфантильная форма) особенно до двух лет — начинается внезапно, протекает тяжело, может перейти в хроническое течение, при этом тромбоциты «падают» до 20 х 10⁹/л и ниже.

Заболевание проходит три фазы или стадии течения:

• геморрагический криз — в клинике ярко выражена вся симптоматика, снижено количество тромбоцитов;
• клиническая ремиссия — симптомы исчезают, но сохраняются характерные изменения на уровне лабораторных показателей;
• клинико-гематологическая ремиссия — нормализуются показатели крови, отсутствуют какие-либо другие признаки.

Высыпания разного срока (свежие и «отцветающие») на лице и конъюнктиве глаза встречаются реже, чем на теле

Клиническая картина тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура отличается по клинике и течению. Основные проявления более тяжелые. На фоне геморрагической мелкоточечной сыпи у больного имеются:

• выраженная лихорадка;
• судороги, нарушение чувствительности и другие неврологические признаки за счет ишемии головного мозга;
• возможно быстрое развитие мозговой комы, если ишемия затронула стволовую часть;
• выраженные аритмии, тахикардия;
• гемолитическая желтуха кожи и склер;
• при ишемии почечной ткани в моче появляется белок и эритроциты;
• боли в животе возникают в случае тромбоза мезентериальных артерий;
• суставные боли за счет кровоизлияний внутрь суставной сумки.

Диагноз ставится при сопоставлении симптоматики с данными лабораторных исследований.

Способы диагностики тромбоцитопенической пурпуры

Для правильного диагноза врачу необходимо учитывать симптомы и факторы в комплексе. При расспросе взрослого пациента или родителей малыша обращается внимание на:

• связь с факторами-провокаторами болезни, время, прошедшее после их действия;
• наличие подобных признаков у родственников;
• зависимость кровоизлияний от силы травматического воздействия;
• все возможные признаки кровотечения из разных органов.

Окончательный диагноз ставится специалистом-гематологом после проверки и уточнения лабораторным методом изменений в показателях крови. Наиболее типичны:

• падение уровня тромбоцитов до единичных при сохранении нормального или повышенного уровня клеток-предшественников (мегакариоцитов);
• сохранившиеся тромбоциты увеличены в размерах и имеют зернистость;
• сниженный гемоглобин и количество эритроцитов (признаки анемии) при обильных или повторяющихся кровотечениях;
• увеличение времени кровотечения свыше 30 мин;
• наличие в крови антитромбоцитарных антител;
• изменение ретракции кровяного сгустка (отделение сыворотки от сгустка) вплоть до полного отсутствия.

В специализированных отделениях обязательно проводят стернальную пункцию для забора анализа костного мозга. В клеточном составе обнаруживается очень мало «готовых» тромбоцитов, но значительное количество мегакариоцитов. Соотношение жирового и кроветворного мозга не нарушено.

Дифференциальную диагностику проводят со вторичной пурпурой, которая сопутствует:

• системной красной волчанке,
• лейкозам,
• тромбоцитопатиям,
• злокачественным образованиям с метастазами в костный мозг,
• гемофилии,
• геморрагическому васкулиту,
• фибриногенемиям,
• маточным кровотечениям.

Отличительными признаками тромботической пурпуры, кроме снижения тромбоцитов, являются:

• лейкоцитоз, ретикулоцитоз, изменение формы эритроцитов (фрагментация);
• измененные биохимические тесты (рост уровня мочевины, креатинина, билирубина, лактатдегидрогеназы, продуктов распада фибриногена);
• в костном мозге количество мегакариоцитов, наоборот, снижено, отмечается разрастание клеток эритроцитарного ростка.

Фрагментация эритроцитов видна при микроскопии мазка крови

Лечение

Если тромбоцитопеническая пурпура протекает изолированно, без выраженных кровотечений, и из всех лабораторных показателей наблюдается умеренное снижение тромбоцитов при их уровне более 50 х 10⁹/л), лечение не проводится.

При снижении тромбоцитов ниже 30 х 10⁹/л показано стационарное лечение в специализированном гематологическом отделении.

Применяемые методы учитывают все знания о патогенезе заболевания:

• плазмаферез — для очистки крови от лишних антител;
• кортикостероидная терапия — позволяет задержать аутоиммунный процесс;
• гипериммунные глобулины — влияют на тяжесть иммунной реакции;
• при наружных кровотечениях — используют гемостатическую губку, при внутренних — вводятся кровоостанавливающие средства;
• большая кровопотеря и выраженная анемия требуют переливания отмытых эритроцитов и плазмы, тромбоцитарную массу не используют;
• в тяжелых случаях для прекращения повышенного уничтожения тромбоцитов проводят удаление селезенки;
• иммунодепрессанты (цитостатики) назначаются для подавления чрезмерной аутоиммунной реакции.

В лечении тромботической пурпуры, в отличие от тромбоцитопенической, используются:

• препараты-антиагреганты тромбоцитов (Дипиридамол), хотя считается, что их эффективность весьма сомнительна;
• лекарства, улучшающие циркуляцию крови в капиллярном русле (Трентал).

Какие возможны осложнения?

Самым тяжелым осложнением считается инсульт, кровоизлияние в головной мозг. Он возникает внезапно, сопровождается нарушением сознания, головной болью, рвотой, судорогами и неврологическими нарушениями в зависимости от локализации гематомы.

При массивных кровотечениях может образоваться постгеморрагическая анемия (малокровие), а при хронической форме — железодефицитная анемия.

У маленьких детей к высыпаниям во рту быстро присоединяется инфекция и начинается воспаление в виде стоматита, гингивита.

Прогноз и профилактика

Летальный исход при тромбоцитопенической пурпуре — редкое явление, а при тромботическом варианте определяется размером и нарушением питания головного мозга, сердца и других органов.

Полное выздоровление наблюдается в 75% случаев у взрослых пациентов, в 90% — у детей. Серьезные опасения возникают только в остром периоде.

Производные Аспирина входят в состав всех «шипучих» таблеток от головной боли

Для профилактики обострений и повторных заболеваний необходимо:

• исключить из питания продукты, обладающие повышенными аллергенными свойствами (острые приправы, жареные блюда, алкоголь);
• не принимать препараты, оказывающие влияние на снижение склеивания тромбоцитов (снотворные, Аспирин, Ибупрофен, Индометацин, противогриппозные средства с кофеином);
• воздержаться от пребывания на солнце, действия ультрафиолета, УВЧ-процедур в случае необходимого лечения;
• ограничить вакцинацию переболевших детей;
• не использовать антигриппозную вакцину для взрослых пациентов;
• воздерживаться от контакта с инфекционными больными.

Хотя заболевание недостаточно изучено, врачи предлагают разумные меры излечения и предупреждения болезни. К ним следует прислушаться и не задерживать выявление патологии в случае обнаружения неясных кровотечений или сыпи.